高克俭医生的科普号

https://mbd.baidu.com/ma/s/WB3tDGL9凤凰网报道近日，备受尊敬的国内心血管专家高克俭主任每周一、周二在北京崇文门中医医院国医堂出诊，为广大患者提供专业的心血管疾病治疗服务。高克俭主任是一位国家级名老中医，在心血管领域有着丰富的临床经验和深厚的医学造诣。高克俭主任擅长治疗冠心病、急性心肌梗塞以及各种心脏病引起的心衰、心律失常、心绞痛、心功能不全等心血管疾病。他运用传统中医理论，结合现代医学技术，采用中西医结合的治疗方法，因病因人推荐最适合的治疗方案。他注重个性化的诊断，致力于提高患者的治愈率和生活质量。高克俭主任毕业于国内一流的医学院校，并担任了国家、省市级学术组织的重要职务。他的研究成果在心血管领域有着广泛的影响力，发表了多篇重要的学术论文，获得了多项科技进步奖。此外，他还积极参与指导各类科研项目，为中医药事业的发展做出了巨大贡献。在北京崇文门中医医院，高克俭主任将为患者提供全方位、精细化的医疗服务，帮助他们摆脱心血管疾病的困扰。无论是冠心病、心衰、心律失常还是其他心脏病引起的症状，高主任都拥有丰富的治疗经验和独特的治疗方法，可以在最短的时间内恢复患者的心血管健康。作为一名出色的医学专家，高克俭主任坚持以患者为中心，始终将患者的健康放在首位。他以温和亲切的态度倾听患者的需求和病情表达，细心解答患者的疑虑并提供贴心的护理服务。他注重医患沟通，帮助每位患者了解病情和治疗方案，共同制定恢复健康的计划。无论是需要全面检查还是急需治疗的患者，高克俭主任都会用专业的医学知识和丰富的临床经验，为每位患者提供最合适的医疗方案，并耐心细致地指导患者进行治疗和康复工作。

既往对冠心病的认识是指趴在心脏表面的冠状动脉血管主干和较大分支出现严重动粥样硬化斑块，当这些血管内壁的动脉粥样硬化斑块增大增厚，使血管内腔狭窄到一定程度，或者同时间断出现这些血管“抽筋”，也就是血管痉挛，就可以引发多种性质的心绞痛，以及胸闷、憋气、心慌等不适。这就是冠心病心绞痛。近年来发现越来越多的迹象显示，许多冠心病心肌缺血是由于冠状动脉血管越分越细的毛细微循环血管出现了严重循环障碍，导致患者常年“查不出来原因”的心绞痛。前面的冠状动脉主干和主要分支引起的心绞痛等冠心病可以通过冠状动脉造影或者冠脉CT检查协助确诊；而微循环障碍性质的冠心病造影就不能为力了。需要通过运动试验心电图，以及核素造影检查等手段完成诊断。 依据心绞痛的性质，可以将其分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。前者狭窄程度不太重，疼痛不特别重，时间较短，休息和含化硝酸甘油等药物后容易缓解，常在活动后出现，而休息后缓解。后者则为较为严重血管狭窄，血管壁上有很不稳定的斑块，随时容易脱落堵塞血管而导致急性心肌梗塞。它的疼痛较严重，很难忍受，时间持续较长，常达到数十分钟甚至更久。即使在休息状态下也常会发作。休息和含化药物常难以缓解。 心绞痛不一定就是“痛”。不少人表现为严重的胸闷、憋气、窒息感等多种多样的感觉，这些症状也常在运动后出现，休息后缓解。也要积极找医生进行正规的检测，以早期发现冠心病，以免延误病情。 简言之，由运动诱发的短暂心前区疼痛，休息后和含硝酸甘油容易缓解者多数是稳定型心绞痛，可以在门诊反复诊治。静息状态下频繁的严重心绞痛往往是不稳定型心绞痛，需要及时住院救治。但是，后文还要说的是有些心绞痛不在心前区，而是在其周围区域，例如可以表现为手臂、颈肩部、后背，甚至“胃口”等部位疼痛。另有些冠心病已经有缺血了，甚至是严重缺血，却没有症状，属于“无症状性心肌缺血”类型的冠心病。对此要加“更要小心”的注意。 当某一支冠状动脉血管突然因斑块破裂或血栓而堵塞时，瞬间即可使这支血管供血区域的心肌严重缺血，然后迅速产生心肌损伤和坏死。后者就是大家常说的急性心肌梗塞，属于急性冠脉综合征。 如果是特别肥胖、颈部短粗、少动多卧、嗜烟酗酒、祖上心病者，加之有“三高”（即高血脂、高血糖、高血压）者，最易引发各种类型的冠心病。在50到70年代期间，冠心病往往最易侵犯50岁以上的人。随着生活方式的改变，冠心病发病年龄逐渐前提，现在30多岁的冠心病病人正在“层出不穷”，甚至20多岁者也可见到。为此，如果预防不力冠心病会“四处出击”。 不是只有“三高症”者容易的冠心病，对其他人群就忽略了。还有不少人没有“三高症”也会得冠心病，只要存在上面所说的冠心病的诸种症状时，就要积极防治冠心病。 近年来年轻人冠心病患者的不断出现令人担忧。如果不断出现心前区疼痛，运动后容易诱发，休息后或含化硝酸甘油后迅速缓解就要特别注意冠心病的来临。 无论任何年龄的冠心病患者，在心绞痛不发作期间，其心电图往往是正常的。为此，医生们想了一个办法，就是为可以患者做不同形式的运动试验。根据不同年龄和体重，让患者在跑步车或脚踏车上进行一定量的运动，当运动到心率达到标准后（或运动中出现心绞痛，严重心慌，头晕等），立刻停下来做几次心电图，许多患者就因此而能确诊。最近，有一种简便的六分钟步行试验也可以很容易的确诊冠心病。这种试验就是让患者在6分钟之内，在50米长度的场地往复快速走步，到6分钟时立刻检查几次心电图。 有些冠心病患者的疼痛部位不在心前区，而是“声东击西”。凡是有冠心病易患因素的病人，在心前区这“一亩三分地周围”出现不同程度的疼痛要注意首先除外冠心病。举几个例子看看更好理解。 其一、一位老年患者来门诊看病。自己讲脖子后面疼痛几天了，我就给他拍了颈椎片。颈椎片显示了严重的颈椎病，此时诊断颈椎病无可厚非。我想起了讲课中总是说，凡是围绕胸前周围部位这“一亩三分地”出现严重疼痛，尤其是老年人，要警惕冠心病的疼痛。我及时为他检查了心电图，显示了急性广泛前壁心肌梗塞。 其二、一天我朋友打电话来说他母亲从来没有胃病，却在晚餐后突然出现胃痛，大汗（注意：严重心绞痛尤其是急性心肌梗塞往往伴有大汗）、伴有恶心，我让他立刻为她检查心电图首先除外心肌梗塞急性。他半信半疑地带他母亲做了心电图，也发现了急性心肌梗塞。 在我们的诊病过程中，还能见到不是冠心病的胸部疼痛患者。在此也举几个例子。 其一、患者因“冠心病心绞痛”住院，入院后查房时仔细询问，患者的疼痛是从前胸呈现一条带状绕到后背，疼痛持续不断，为此怀疑到带状疱疹。果然，没几天沿着疼痛部位，皮肤上出现了一条带状分布的密集的疼痛性疱疹。 其二、一位中年女性，一直在心脏科按照冠心病诊治达一年左右。经过仔细询问，她的疼痛是心前区和颈部都有持续性闷痛，伴有间断头晕，手麻。检查心电图运动试验没有问题，颈椎片子显示严重的颈椎病。后经过局部按摩、牵引和中药辩证施治，一个月就“烟消云散”了。 在我诊治患者的过程中发现不少冠心病患者没啥难受，是在偶尔体检心电图中发现缺血改变而促其就医。这就是常说的“无症状性心肌缺血”，也是冠心病的一种不少发病的类型。为此，高龄、有冠心病家族史者、有三高症的患者，常进行系统的体检，必要时做24小时动态心电图（即Holter）或/和心电图运动试验实属必要。 了解了上面的冠心病的诸种症状特征，相信对于大家早期发现冠心病会有一定的帮助。本文系高克俭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

当心拔牙前后的危险 几乎无人不晓拔牙，几乎一个人一辈子不拔牙是罕见的。拔牙可能会引起危险却很少有人知道。 拔牙时要麻醉相关的局部神经，这些神经主要涉及三叉神经。一般情况下麻醉好了，拔牙很少引起意外，但是对于某些人拔牙则很可能通过一种“三叉神经-心脏”反射引起很值得注意的问题，严重者可以导致猝死！对于有心脏病历史，尤其是有心律失常历史的患者，更尤其是中老年患者，精神脆弱的患者，就要格外注意了。上述“三叉神经-心脏”反射很可能在拔牙过程前后引发各种早搏（期前收缩），异位心动过速等，甚至是严重的室性心动过速或室颤。对这部分患者拔牙前要进行周密的心血管系统的检查，待心脏科医师认为您可以拔牙时再去拔牙。同时在这种情况下拔牙，最好安排心血管专家进行监护下拔牙，以免生意外。 最早提及这个问题的是三叉神经手术过程中容易引发上述异常，为此相关的手术都要注意监护。

室性早搏非常多见，有些专家估算过几乎很少有人一辈子不得室性早搏。遇到室性早搏咋办呢？路径如下：第一，找原因：有了室性早搏后，要通过心脏彩超、心电图、24小时心电图（Holter）等，在医师多次检查后确定早搏的原因，要从始至终把治疗原因性疾病作为治疗的首位要事。第二，看轻重：由医师判断，对于不多，偶发，无症状的，有没有器质性心脏病的，可以不用药物治疗，搞好情绪、睡眠，适当休息后往往会逐渐缓解；对于同时存在的一些疾病，即使早搏与它“无关”（你也不知道有关还是无关），也要同时治疗，尤其是高血压、糖尿病和心肌损害性疾病，例如心肌炎、心肌病、冠心病等。有些室早特别严重，要住院治疗，甚至要采取插入导管进行射频消融术去端掉室早的“老窝”。依据今年来专家的研究，有些室早与离子通道病相关，也就是心肌细胞里里外外来回游动的一些钾钠钙离子游动失常了，就更需要找专家指导治疗，因为这些病有时候只有心电图的图形才能指导诊断，而很多人没有症状——不知不觉。第三，坚持治：半途而废是要不得的，常是治疗失败的“祖师爷”。第四，防假好：有人说我的室早没治疗就好了，一点儿也不难受了，实际必然，有好多室早的患者经过一个阶段后，早搏的感觉会逐渐“麻木不仁”，有早搏而没有感觉了，只有检查24小时心电图才能逮住它。

近些年来，各种心律失常的发病率逐年增多。不少患者发生心律失常时都会有不同的表现。例如，心慌、气短、憋气等，有时候由于心律失常造成心脑供血不足，还会出现头晕、突然晕倒（晕厥）等。然而也有不少患者，在发生心律失常时没有明显症状，或者压根儿就没有症状。对于后者极容易耽误病情而贻误治疗。 有些人常对我说：“我每年坚持查体，甚至一年多次做心电图，都没有发现任何问题，应该不会有问题吧？”在临床为患者诊治疾病的过程中，我发现这种说法与实际情况大相径庭。就拿上周门诊来看，就有几位患者出现了这种“大相径庭”的问题。其中一位女性52岁患者从来没有任何不舒适，但是为她进行每天多次短时便携式心电图检测（像手机般大小的随时可以记录心电图的小心电图机），发现她存在频繁的室性期前收缩，而且是比较难治的室性并行心律性期前收缩。然后为她进行了24小时连续动态记录的心电图（医学上称作Holter)，她24小时内总的室性期前收缩数量居然达到1万多次。她24小时内共计心跳综述是11万多次，也就是占据总心跳数的10％。追问她，平时也做了一些心电图，但是都没有“逮住”这些疯狂的心律失常。 鉴于今年来各种无症状性心律失常发生率不低的局面，建议中老年人为主的人群，每年至少做两次24小时动态心电图实属必要。

当你学会初步看心电图后，最需要注意的是不要只看一次的图。一定要注意它们的变化，尤其是病情较重时的短期内的变化。所以当医生在为患者复查心电图时应该是越多一些约好，再说心电图检查也不贵。多花不了几十元，对尽快做出确诊非常有帮助。下面把几种常见的靠心电图变化诊断疾病的例子介绍给大家。 1.冠心病引起的心肌缺血（包括各种心绞痛、心肌梗死和无症状性心肌缺血等）：ST段发病时出现抬高或压低，发病过后很快或逐渐恢复正常，或接近正常。当ST段在心绞痛发病时抬高，发作过后马上恢复正常，多见于变异性心绞痛（因冠状动脉痉挛引起）。当ST段与心前区剧烈疼痛时一次一次逐渐抬高，几天后逐渐下降，病情痊愈时可能会降低到正常位置，或接近正常者，往往见于急性心肌梗死。ST段发病时压低，心绞痛好转后马上恢复，多见于稳定性或不稳定性心绞痛。ST段压低持续时间较长，恢复慢者，也可能见于非ST段抬高性心肌梗死。对于变化慢，疼痛重者，同时应该抽血化验心肌酶和肌钙蛋白等项心肌生化标记物，如果显著增高则有利于心肌梗死的诊断。 心肌缺血时还经常会出现T波低平或倒置。后者也会出现一定规律的变化。 2.心律不齐：心律不齐不发作时，心电图往往正常；心律失常发作时才能看到相应的心电图变化。为此对于有心律不齐者，应该多做几次心电图，或者到医院做24小时Holter（动态心电图）检查。 3.注意心电图中波形的高度：如果短期内出现某些波形的突然明显降低，说明相应的心肌部分出现严重病变。最常见的是急性心肌梗塞，这种病人往往伴有严重症状和心肌酶的变化。 4.注意心电图中某些间期的变化： 1）服用某些药物期间：尤其是用一些抗心律失常药物期间，多做心电图检查其中的PR间期，QT间期，如果出现明显延长，就应该及早就医，在医师指导下及时减少药物剂量或者停药。 2）某些心脏病的急性期:主要是急性心肌梗死、急性心肌炎等过程中，要注意PR间期是否延长（代表出现一度房室传导阻滞），要注意有没有各个间期长短不一（往往代表出现心律失常）。

心脏在产生收缩动作之前，它的心肌细胞这“个小小发电厂”可以自主的发出规律的生物电流，然后启动心肌收缩、舒张。这些微弱的生物电流可以沿着心脏周围的脏器组织从四面八方传导到皮肤上。医生用心电图机的可以通过规定好的位置按放电极，记录到特殊的图形，称为心电图。如果心肌细胞发电和传导过程不正常，就会显示出异常心电图变化。是否有病，医生依据全方位的判断可以做出相应的诊断。心电图在诊断治疗疾病中的指导作用非常重要。心脏病患者和某些非心脏病但是又需要心电图检测者，往往需要定期复查心电图。心电图最主要用于心肌梗死和心律失常的确诊，对它们几乎可以做出近于100％的确诊；也可以辅助诊断冠心病、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜疾病、先天性心脏病、高血压、肺心病，以及用药过程和手术过程的监测等。

当你拿到心电图后会发现在上面不同组的图形上都标记了如下字母符号：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1-V6等。其中每一个符号代表了心电图的一个导联。导联就是按照国际标准设置的将心电信息连接到心电图机里的特定的连接方式。设置不同的导联，就是想通过不同角度、方向，在同一时间内查看心电信息的大小、方向、时间长度等内容。多几个角度总比单一角度能多了解整体心电信息吧。就像如果你从来没见过一个人，有人从多个角度给这个人拍了一系列照片，你就可以知道他前脸、头顶、后脑勺等整体的图像。如果只拍照前面的照片，你只能了解他的前脸特征。一般来讲，由于Ⅱ导联和V1导联的心房波（P波）较高，所以为了观察分析心律失常，尤其是复杂心律失常，必要时可以加长这两个导联的心电图记录。Ⅰ、aVL导联反映左心室高侧壁的心电信息，Ⅱ、Ⅲ、aVF这三个导联反映左心室下壁（紧贴我们的膈肌的那一面心肌）的心电信息，而V1～V6这六个导联主要反映了左心室前壁（包括侧壁）的心电变化。这些定位对于心肌梗死到底发生在那一个位置特别重要。

心电图的用途：一、用于确诊：1.心肌梗死，尤其是急性心肌梗死：可以比较精确的确诊绝大部分心肌梗死，包括它们的位置、分期和某些合并症的诊断。2.各种心律失常：到现在为止，各种心律失常的确诊和发现主要依靠心电图，而心脏彩超、造影、核素检查等在精确诊断心律失常方面远不如心电图。当今安装起搏器的患者越来越多，也需要经常用心电图监测。服用某些抗心律失常药物过程中，需要经常用心电图监测，以便及时依据病情随时增减或停用药物。因为某些抗心律失常药物使用不当可以导致新的、甚至是危险的心律失常。二、用于辅助诊断：1.其他心脏病：各种冠心病心绞痛、无症状心肌缺血、高血压心脏病、风湿性心病、肺源性病、先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心包炎、心血管造影检查的监护等。2.甲状腺疾病、检测某些药物对心脏的影响、检测血液内钾、钙等电解质紊乱的情况，以及外科麻醉与手术监护。

1.单导程心电图：就是只用一支心电图笔描记出来的心电图，做出来心电图后只有很窄的一长条，按照先后顺序逐个记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1-V6导联的心电图，也就是Ⅱ导联的图形在Ⅰ导联之后，Ⅲ导联的心电图在Ⅱ导联之后，以此类推（详见下图，由于篇幅所限，只显示了Ⅰ和Ⅱ导联）。2.多导联同步记录心电图：用六支笔或者12支笔同时同步调记录6个导联或者12个导联的心电图。这种心电图从上到下“逐个摞在一起”，各个导联的心电图图形上下能够在同一时间出现，也就是同步出现。为此可以协助诊断一些复杂的心律失常（下图显示左侧从上到下Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF这6个导联顺序看起来图形是同步调的，右侧从上到下V1-V6导联是同步调的）。3.24小时动态心电图（Holter）：多数心律失常的患者，一到医院就不犯病，即使做心电图也不能抓取到心律失常的心电图，为此设置了这种心电图记录装置。Holter记录仪就像一个小半导体一样，通过几条导联线用电极粘贴到胸前的导联线连接到记录仪上，于是就可以24小时源源不断的记录心电图信号。第二天到医院将记录到的心电图信号重新播放一遍，医生就了解到心律失常的种类、持续时间、严重程度等，以及有没有心肌缺血的发作等记录显现出来。4.高频心电图：将心电图机的描记速度显著加快，于是波形就被拉宽好多倍，这样就能仔细辨认图形中是否存在一些切迹顿挫。冠心病和一些心肌损害都可以出现过多的切迹或顿挫。5.心室晚电位：对于患有冠心病、心肌梗死、严重心律失常的患者，可以进行这项检查，看看有没有将会出现的危险性信息。它是通过特殊的电脑技术记录某些波形（心事波形）末尾的较晚部分的高频成分的碎裂图形。6.食道心电图：可以通过将电极经过鼻腔插入食道，直到心脏某一特定部位，可以记录到更为清晰的心电图图形，协助诊断一些疑难心律失常。此外，如果怀疑有心脏总司令——窦房结出现严重损坏而导致“病窦综合征”、预激综合征、某些不太好诊断的心动过速等情况，可以通过食道心电图的调搏技术予以确诊。此外，还有一些心电图（例如心腔内心电图等）较少应用，所以在此不介绍了。